Phẫu thuật bắc cầu mạch vành là gì? Các nghiên cứu khoa học

Giới thiệu chung

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting – CABG) là thủ thuật tạo đường dẫn máu mới để vòng tránh đoạn mạch vành bị hẹp hoặc tắc, qua đó cải thiện tưới máu cơ tim và giảm triệu chứng đau thắt ngực. CABG thường được chỉ định khi tổn thương động mạch vành đa nhánh, thân chung trái hoặc thất trái giảm chức năng nặng, không thể can thiệp qua da (PCI) hoặc trong các trường hợp thất bại của PCI trước đó.

Nguyên tắc cơ bản của CABG là sử dụng các đoạn mạch tự thân (tĩnh mạch hiển, động mạch vú trong, động mạch quay) hoặc mạch nhân tạo để nối từ đoạn động mạch lớn (chủ ngực, chủ đùi) vượt qua chỗ hẹp, tới một điểm xa hơn trên động mạch vành. Phương pháp này giúp máu đi qua graft (mạch cầu) thay vì qua vùng hẹp, giảm áp lực lên phần cơ tim thiếu máu và ổn định chức năng tim lâu dài.

• Giảm triệu chứng đau thắt ngực, cải thiện chất lượng cuộc sống.
• Tăng khả năng vận động, giảm tần suất nhập viện cấp cứu do nhồi máu cơ tim.
• Tiên lượng dài hạn: tỷ lệ sống thêm 5–10 năm cao với nhóm bệnh nhân phù hợp.

Cơ sở giải phẫu và sinh lý mạch vành

Hệ động mạch vành gồm hai thân chính xuất phát từ gốc động mạch chủ: động mạch vành trái (LM) chia thành nhánh liên thất trước (LAD) và nhánh mũ (LCx), động mạch vành phải (RCA) cấp máu cho mặt phải tim, thất phải và phần sau thất trái. Đường kính trung bình các nhánh chính dao động 2–4 mm, độ dài 40–100 mm tùy nhánh.

Lưu lượng máu mạch vành tuân theo định luật Ohm cho mạch máu:

$Q = \frac{\Delta P}{R}$

trong đó Q là lưu lượng, ΔP là chênh áp giữa động mạch chủ và nhánh xa, R là trở kháng mạch máu.

Theo công thức Poiseuille mô tả ảnh hưởng bán kính mạch và độ nhớt huyết tương:

$Q = \frac{\pi \,\Delta P\, r^4}{8\,\eta\,L}$

Bảng minh họa vai trò bán kính và độ dài mạch

Thông số	Biến thiên	Ảnh hưởng tới Q
Bán kính (r)	Tăng gấp đôi	Q tăng 16 lần
Độ nhớt huyết (η)	Tăng 10%	Q giảm ≈10%
Chiều dài (L)	Tăng 50%	Q giảm ≈33%

Sự suy giảm lưu lượng qua vùng hẹp (thường do mảng xơ vữa) dẫn đến thiếu máu cơ tim cục bộ, triệu chứng đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim. CABG tạo đường dẫn thay thế, khôi phục lưu lượng bình thường và giảm quá tải áp lực ở vùng tổn thương.

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định chính cho CABG bao gồm hẹp nặng (>70 %) hoặc tắc hoàn toàn nhiều nhánh động mạch vành, đặc biệt khi có thân chung trái, đa nhánh trái, hoặc khi thất trái giảm phân suất tống máu (LVEF) ≤40 %. Việc lựa chọn CABG thay vì PCI căn cứ trên đánh giá SYNTAX score, tình trạng lâm sàng và bệnh nền đi kèm.

• Chỉ định tuyệt đối: tổn thương thân chung động mạch vành trái ≥50 %, hẹp đa nhánh phức tạp SYNTAX ≥33.
• Chỉ định tương đối: bệnh mạch vành ba nhánh với LVEF giảm, đau thắt ngực tái phát dù đã điều trị nội khoa và PCI.

Chống chỉ định bao gồm tình trạng suy tim mất bù nặng không cải thiện được qua hồi sức; bệnh nội khoa phối hợp nặng như suy gan giai đoạn cuối, đột quỵ cấp trong 6 tuần gần nhất, nhiễm trùng huyết chưa kiểm soát.

• Suy chức năng tim nặng không ổn định (NYHA IV).
• Rối loạn đông máu tiên phát hoặc thứ phát không khắc phục.
• Tuổi tác rất cao, kết hợp bệnh lý đa cơ quan, tiên lượng sống ngắn hạn.

Chuẩn bị trước phẫu thuật

Trước khi tiến hành CABG, bệnh nhân cần thực hiện các đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng toàn diện: xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, điện giải, CRP; chụp đánh giá hình ảnh bao gồm X-quang tim phổi, siêu âm tim, chụp CT mạch vành hoặc chụp mạch vành xâm lấn để xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương.

• Điều chỉnh/ ngừng thuốc kháng đông (warfarin, DOAC) ít nhất 48–72 giờ tùy nguy cơ huyết khối.
• Đánh giá nguy cơ tắc nghẽn đường thở, hội chứng ngưng thở khi ngủ để lên kế hoạch gây mê phù hợp.
• Tư vấn dinh dưỡng, ngưng hút thuốc lá ít nhất 4 tuần trước mổ.

Quá trình chuẩn bị tâm lý rất quan trọng: giải thích rõ mục đích, quy trình phẫu thuật, các biến chứng có thể xảy ra và thời gian hồi phục dự kiến. Nhóm y bác sĩ phối hợp chặt chẽ với chuyên gia tâm lý để giảm lo âu, tăng tuân thủ điều trị sau mổ. Ngoài ra, chuẩn bị vật lý trị liệu hô hấp và vận động sớm giúp tối ưu hóa chức năng phổi và cơ vận động sau phẫu thuật.

Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành truyền thống thực hiện qua đường mổ mở lồng ngực giữa, gọi là sternotomy. Bác sĩ rạch dọc xương ức, mở rộng lồng ngực để bộc lộ tim và các mạch máu. Máy tim – phổi nhân tạo (CPB) được thiết lập qua ống cannula đặt vào động mạch chủ và nhĩ phải, đảm bảo lưu thông máu đến các cơ quan khác trong khi tim tạm ngừng co bóp.

Ngày càng có nhiều phương pháp ít xâm lấn thay thế sternotomy: MIDCAB (Minimally Invasive Direct CABG) thực hiện qua một vết mổ nhỏ bên ngực trái 6–8 cm, không dùng CPB; robotic-assisted CABG sử dụng hệ thống robot da Vinci giúp thao tác chính xác, giảm đau và phục hồi nhanh hơn; hybrid CABG kết hợp CABG ít xâm lấn với can thiệp mạch vành qua da (PCI) trên các nhánh phụ.

• Tĩnh mạch hiển (SV): dễ lấy, độ dài đủ, nhưng nguy cơ tái hẹp cao hơn so với động mạch.
• Động mạch vú trong trong (LIMA/RIMA): sống sót tốt, tỷ lệ thông tốt trên 90 % sau 10 năm.
• Động mạch quay (RA): đường kính phù hợp, có thể dùng đa đoạn, cần kiểm tra yếu tố mạch máu ngoại biên trước khi lấy.

Quy trình thực hiện CABG

Trước hết, sau khi gây mê tổng quát và đặt nội khí quản, bệnh nhân được cố định tư thế giữ thẳng để dễ thao tác trên lồng ngực. Đường rạch xương ức tạo khoảng tiếp cận trực tiếp đến tim. Tiếp đó, CPB được thiết lập, tim được làm lạnh nhẹ và tiêm dung dịch bảo vệ cơ tim (cardioplegia) để ngăn ngừa tổn thương trong khi ngừng tim.

1. Lấy graft: bác sĩ chuẩn bị và kiểm tra tính thông suốt của graft tự thân (SV, LIMA/RIMA, RA).
2. Đặt kẹp động mạch chủ: làm gián đoạn lưu thông động mạch chủ, tiêm dung dịch bảo vệ, đồng thời bơm máu qua CPB.
3. Khâu nối: đầu gần graft khâu vào động mạch chủ hoặc động mạch vú trong; đầu xa nối vào vị trí xa vùng hẹp trên động mạch vành với chỉ PTFE 7-0 hoặc 8-0.
4. Tái lập tuần hoàn: gỡ kẹp, khử làm lạnh, tim tự khởi động lại; sau khi tim đập ổn định, ngừng CPB, rút cannula.

Cuối cùng, đặt ống dẫn lưu màng phổi và màng tim, đóng xương ức bằng dây thép y tế, khâu đóng da. Toàn bộ quy trình kéo dài 3–6 giờ, tùy số lượng graft và kỹ thuật phẫu thuật.

Biến chứng và xử trí

Biến chứng cấp tính có thể xảy ra trong hoặc ngay sau mổ: chảy máu kéo dài do rối loạn đông, cần mổ lại cầm máu; nhồi máu cơ tim cấp do graft tắc; rối loạn nhịp như rung nhĩ (30–40 % ca), xử trí bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện.

• Nhiễm trùng vết mổ: tỷ lệ 1–5 %, nguy cơ cao ở bệnh nhân béo phì, đái tháo đường, điều trị kháng sinh dự phòng và chăm sóc vết mổ đúng quy trình giúp giảm thiểu.
• Suy hô hấp: do làm mở lồng ngực, viêm phổi; cần vật lý trị liệu hô hấp tích cực, thở máy hỗ trợ nếu cần.
• Suy thận cấp: do giảm tưới máu thận và CPB lâu, theo dõi điện giải, truyền dịch và điều chỉnh thuốc lợi tiểu.

So sánh biến chứng cấp và muộn

Loại biến chứng	Thời điểm	Xử trí
Chảy máu sau mổ	0–24 giờ	Mổ lại cầm máu, truyền máu
Rung nhĩ	1–4 ngày	Amiodarone, beta-blocker
Hẹp graft	>1 năm	PCI tái thông, điều trị nội khoa

Chăm sóc và phục hồi sau mổ

Ngay sau mổ, bệnh nhân được chuyển đến khoa Hồi sức tích cực (ICU) để theo dõi huyết động, dẫn lưu, thông khí nhân tạo. Mục tiêu trong 24 giờ đầu là ổn định huyết áp, đảm bảo lưu lượng tim (CI ≥2.2 L/min/m²) và kiểm soát chảy máu (<100 mL/giờ).

• Chăm sóc dẫn lưu: hút dịch màng phổi và màng tim, rút khi lưu lượng <50 mL/24 giờ.
• Vật lý trị liệu hô hấp: thở sớm, tập ho, dùng CPAP nếu có suy hô hấp nhẹ.
• Giảm đau: PCA (Patient Controlled Analgesia) với opioid liều thấp, kết hợp NSAID và paracetamol.

Sau 48–72 giờ, nếu ổn định, bệnh nhân chuyển về khoa tim mạch thường để tiếp tục phục hồi chức năng vận động. Kế hoạch tập đi lại, leo cầu thang nhẹ nhàng, tăng dần cường độ trong 4–6 tuần đầu. Điều trị nội khoa bao gồm aspirin 75–100 mg/ngày, statin, ACE-inhibitor hoặc ARB, beta-blocker theo khuyến cáo.

Tiên lượng và tỷ lệ thành công

CABG mang lại kết quả lâu dài với tỷ lệ thông graft sau 5 năm: >90 % với LIMA, ~75 % với SV. Tỷ lệ sống sót 5 năm chung trên 85–90 %, 10 năm trên 70–75 % tùy nhóm bệnh nhân và mức độ bệnh lý phối hợp.

Tiên lượng theo loại graft

Loại graft	Tỷ lệ thông sau 5 năm	Tỷ lệ thông sau 10 năm
LIMA	>90 %	≈85 %
SV	≈75 %	≈50–60 %

Yếu tố ảnh hưởng bao gồm tuổi cao, đái tháo đường, chức năng thất trái giảm, phẫu thuật cấp cứu hoặc đã mổ lần trước. Lựa chọn graft kép (bilateral IMAs) và phẫu thuật ít xâm lấn có thể cải thiện tiên lượng ở nhóm chọn lọc.

Tổng kết và định hướng nghiên cứu tương lai

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành vẫn là tiêu chuẩn vàng cho bệnh mạch vành phức tạp, nhất là thân chung trái và đa nhánh. Kỹ thuật liên tục cải tiến nhằm giảm xâm lấn, tồn tại graft lâu dài và giảm biến chứng bao gồm CABG robot, CABG không CPB, hybrid CABG kết hợp stent phủ thuốc.

Hướng nghiên cứu tương lai tập trung vào graft sinh học và tế bào gốc nhằm tăng khả năng tái tạo nội mạc, giảm hẹp graft; ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong chọn lựa bệnh nhân, dự đoán biến chứng và cá thể hóa quy trình phẫu thuật; vật liệu graft tổng hợp sinh học cải tiến khả năng thích nghi và kháng viêm.

Tài liệu tham khảo

1. Mayo Clinic – Coronary artery bypass grafting (CABG)
2. American Heart Association – CABG overview
3. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery – Minimally invasive CABG outcomes
4. PubMed – Outcomes After CABG in Modern Practice
5. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery – Robotic CABG techniques